-Дата проведения инструктажа по охране труда
-Фамилия, имя, отчество (при наличии) работника, прошедшего инструктаж по охране труда
-Профессия (должность) работника, прошедшего инструктаж по охране труда
-Число, месяц, год рождения работника, прошедшего инструктаж по охране труда
-Вид инструктажа по охране труда
-Причина проведения инструктажа по охране труда (для внепланового или целевого инструктажа по охране труда)
-Фамилия, имя, отчество (при наличии), профессия (должность) работника, проводившего инструктаж по охране труда
-Наименование локального акта (локальных актов), в объеме требований которого проведен инструктаж по охране труда
-Подпись работника, проводившего инструктаж по охране труда
-Подпись работника, прошедшего инструктаж по охране труда